Геморрой у женщин, важность лечения при беременности

Геморрой классифицируется по нескольким признакам:

• характеру течения выделяют острый, либо хронический;
• анатомической локализации геморроидальных узлов по отношению к анальному отверстию;
• по клиническому течению (по стадиям).

Острая форма геморроя при отсутствии адекватного лечения рано или поздно завершится переходом в хроническую фазу.
В зависимости от расположения геморроидальных узлов выделяют:

• наружный (внешний) геморрой, когда шишки локализуются под кожей в области анального отверстия;
• при внутреннем варикозно расширенные кавернозные сплетения располагаются в подслизистом слое кишки и не визуализируются наружно;
• комбинированная форма, когда присутствуют оба вида узлов.

Внешний геморрой наиболее характерен для мужчин возрастной категории 30-60 лет, внутренний – для женщин после родов естественным путем.

Геморрой при беременности проявляется несколькими группами симптомов, которые можно разделить по стадиям, либо отнести к общим. Для всех стадий заболевания характерны следующие клинические признаки:

1. Кровотечение является наиболее частой причиной обращения к врачу. Оно может проявляться кровомазаньем, либо выделением сгустков крови во время или после дефекации. Такие симптомы возникают у 10% населения. Около 70-80% анальных кровотечений обусловлены геморроем. Нередко причины их связаны с запорами, диареей, нарушением диеты, высокой физической нагрузкой при беременности. Кровотечения чаще носят эпизодический характер и возникают при опорожнении кишечника. Кровь обычно алая, но может быть и темной, если осталась в прямой кишке после предыдущей дефекации.
2. Анальные кровотечения не всегда свидетельствуют о геморрое, поскольку могут указывать на более серьезные заболевания (болезнь Крона, дивертикулез, онкопатологию). Особенно важно обращать внимание на подобные симптомы пациентам старше 45 лет с отягощенным анамнезом по онкологическим нозоологиям. Выделение крови во время дефекации и независимо от нее должно быть поводом для обращения к колопроктологу.
3. Выпавшие геморроидальные узлы, которые в зависимости от стадии могут вправляться самостоятельно пациентом, исчезать через 30 минут после опорожнения кишечника, либо сохраняться в таком положении все время. На начальных стадиях заболевания выпадение может возникать при дефекации, а в дальнейшем времени даже без напряжения.
4. Боль на первоначальных этапах сопровождает геморрой редко. Болевой синдром обычно развивается при присоединении осложнений в виде парапроктита, тромбоза, ущемления, а также на фоне развития анальной трещины. Он носит постоянный, либо периодический характер, может наблюдаться иррадиация в промежность и поясницу.
5. Выделения из заднего прохода слизистого, водянистого характера, раздражающие перианальную область и вызывающие ее мацерацию, зуд. Слизь продуцируется бокаловидными клетками, покрывающими геморроидальные узлы.
6. Общая слабость, раздражительность, нарушение психоэмоционального фона.

Перечисленные симптомы часто сопровождаются проблемами со стулом, как в сторону закрепления, так и возникновения диареи. После еды нередко возникают неэффективные позывы к дефекации.

Механизм развития геморроя в беременность у женщин идентичен общему патогенезу заболевания и связан с длительным воздействием неблагоприятных факторов, что приводит к усилению кровотока в кавернозных венах в области прямой кишки. Расширенные артериовенозные анастомозы становятся источниками повышенного притока крови, а отток снижается, либо не изменяется.
Гиперплазированные кавернозные тельца увеличиваются в объеме, а стенки их уплотняются. Причиной главного симптома геморроя при беременности и после родов – ректального кровотечения во время дефекации становится травмирование кавернозных вен, расположенных поверхностно.

Правильная диагностика геморроя – залог успешного лечения и предупреждения более серьезных патологий, которые могут скрываться за его симптомами:

• анальная трещина;
• полипы фиброзной структуры;
• прямокишечные свищи;
• новообразования доброкачественного и злокачественного генеза.

Для установки точного диагноза, разработки тактики обследования и лечения необходимо обратиться к колопроктологу.
Диагностический алгоритм включает в себя следующие этапы:

• получение данных семейного, индивидуального анамнеза;
• осмотр перианальной области, направленный на выявление визуальных признаков заболевания;
• пальпаторное обследование анального канала с обнаружением наружного и внутреннего геморроя;
• аноскопия с осмотром анальным зеркалом;
• ректороманоскопия, при которой осмотру доступен ректосигмоидный отдел прямой кишки;
• инструментальные обследования (колоно-, ирригоскопия), проводящиеся по назначению лечащего врача женщины.

Анамнез заболевания важен для установки причин, вызвавших развитие геморроя и необходимость обращения за медицинской помощью. При опросе врач уточняет наличие характерных жалоб, время появления первых симптомов, длительность заболевания, какая была проведена диагностика ранее, а также какие методы лечения использованы. Большое значение имеют наличие сопутствующих острых, хронических заболеваний, эпизоды аллергических реакций, случаи онкологических нозологий в семье.
Осмотр проводится на гинекологическом кресле, также в коленно-локтевой позе. Женщины в период беременности могут осматриваться в положении лежа на левом боку на кушетке. В ходе обследования лечащий врач обращает внимание на следующие факторы:

• присутствие деформации, а также рубцовых изменений в области ануса;
• состояние кожи в перианальной области;
• выраженность анального рефлекса;
• наружные геморроидальные узлы и признаки тромбоза в них;
• наличие внутренних узлов, степень их выпадения, а также способность самостоятельного вправления структур.

Пальцевое ректальное исследование позволяет оценить состояние анального сфинктера и кишечной стенки на протяжении 10 см от ануса. При обследовании могут выявляться полипозные разрастания, опухолевые процессы. Доступны пальпаторному осмотру предстательная железа у мужчин, задняя стенка влагалища – у женщин. В ходе диагностики врач может обнаружить патологические изменения в опорно-двигательном аппарате в области копчика (вывихи, застарелые переломы).
Осмотр посредством анального зеркала позволяет уточнить:

• количество, величину и локализацию геморроидальных узлов;
• наличие эрозивных и язвенных изменений в стенке прямой кишки;
• наличие воспалительных изменений;
• вероятность тромбоза внутренних структур и ее признаков.

Ректороманоскопия проводится с помощью специального медицинского инструмента, представляющего собой тубус, на одном конце которого располагаются объектив с источником освещения, а на другом – окуляр с грушей.
Современные ректоскопы сделаны из пластика, а при осмотре не вызывают у пациентов боли и дискомфорта. Ранее в проктологии использовались металлические инструменты, длина которых составляла около 60 см. Ректороманоскопы старого поколения вызывали выраженный болевой синдром у пациентов, а также являлись многоразовым инструментарием, нуждающемся в специальной обработке. Сегодня ректороманоскопия более щадящий метод обследования с применением одноразового медицинского инструментария. С помощью данной методики может быть проведена инцизионная биопсия.
Фиброколоноскопия представляет собой инструментальный метод обследования кишечника с помощью эндоскопического оборудования до уровня купола слепой кишки. Обследование показано женщинам в случае:

• обнаружения в ходе ректоскопии полипозных разрастаний;
• жалоб на продолжительные запоры;
• наличия в анамнезе болезни Крона, неспецифического язвенного колита;
• необходимости проведения прицельной биопсии;
• когда пациентка старше 40 лет и есть данные за полипы, новообразования различного генеза;
• кровянистые выделения во время дефекации и вне зависимости от нее.

Поскольку процедура может доставлять некоторый дискомфорт, она может проводиться под общим обезболиванием и седацией.
Ирригоскопия – метод обследования в медицинской практике с использованием рентгенконтрастного вещества (сернокислого бария). Введение контраста осуществляется ретрогадным путем (через клизму). Ирригоскопия характеризуется несколькими положительными чертами. Она проста в исполнении, дает точные результаты, а также не вызывает дискомфорт и осложнения.

Своевременное лечение геморроя позволяет предотвратить развитие грозных осложнений, некоторые из которых способны привести к летальному исходу. Заболевание на запущенных стадиях не поддается консервативной терапии, а требует оперативного вмешательства, поэтому лечить его нужно при появлении первых симптомов. Геморрой значительно снижает качество жизни женщины, доставляя постоянный дискомфорт, вызывая интенсивные боли. Длительная прогрессия патологического состояния приводит к выходу узлов за пределы анального канала, что вызывает упорные запоры, либо диарею, бесконтрольное выделение газов.
К наиболее частым осложнениям геморроя у женщин относят:

• трещины анального канала;
• продолжительные ректальные кровотечения;
• тромбоз, которому могут подвергаться, как наружный, так и внутренний геморроидальные узлы;
• недостаточность системы сфинктеров;
• острую и хроническую формы парапроктита;
• ущемление и некротические изменения узлов;
• явления дисбактериоза и кандидоза у женщин;
• анемия различной степени тяжести.

Анальная трещина представляет собой дефект слизистой оболочки заднего прохода, с основными клиническими признаками, включающими: болевой синдром в этой области, зуд, жжение, кровянистые выделения во время дефекации. Постоянная травматизация этого участка приводит к формированию незаживающей язвы с гнойным отделяемым. Трещины появляются в 2 раза чаще, если геморрой имеет внутреннюю локализацию.
Ректальные кровотечения могут иметь различную интенсивность и нередко приводят к развитию хронической анемии, осложняющей течение заболевания слабостью, сонливостью, головокружением. Низкий уровень гемоглобина требует восполнения с использованием различных лекарственных средств. После купирования кровотечения требуется лечение основного заболевания.
Тромбоз геморроидальных узлов часто осложняет течение геморроя, вызывая выраженную болезненность. Узлы приобретают синюшный оттенок, а отсутствие адекватного лечения и существование тромбов длительное время приводят к возникновению некротических изменений.
Продолжительная прогрессия заболевания нередко приводит к расстройству работы системы сфинктеров, которая в свою очередь вызывает необходимость частого посещения туалета, чтобы избежать неконтролируемого выделения газов, кала.
Одним из грозных осложнений геморроя является парапроктит – воспалительные изменения тканей, окружающих прямую кишку, с последующим нагноением. Для него характерны такие клинические симптомы, как высокая температура, острый боли в заднем проходе, возникновение припухлости. Хронический парапроктит сопровождается постоянным выделением сукровицы, гноя из анального отверстия.
Ущемление узла обычно развивается на 3-4 стадии геморроя после их выпадения наружу и спазмирования анального сфинктера. Передавливание геморроидального узла мышцей приводит к отечности в этой области, большинство женщин жалуется на боль, повышенную температуру, невозможность сидеть. В случае отсутствия лечения патологический процесс и нарушение кровообращения усугубляются, что характеризуется почернением узлов и их омертвением.
Дисбактериоз и кандидоз у женщин возникает по причине снижения иммунных сил организма, а также нарушения микробиоценоза влагалища, органов пищеварительного тракта.

Лечение патологии возможно, как консервативными методами с применением лекарственных средств, так и с помощью хирургического вмешательства. Наиболее эффективным оно будет при правильной диагностике заболевания на ранней стадии.
Лечение без обширного хирургического вмешательства, требующего длительного периода реабилитации, можно проводить с помощью медикаментозной терапии и малоинвазивной хирургии.

Консервативная терапия проводится в нескольких направлениях:

1. Устранение симптомов (боли, отечности, зуда, кровотечения).
2. Борьба с воспалительными изменениями.
3. Восстановление тока крови в тромбированных участках.

Основываясь на жалобах больного, а также учитывая стадию заболевания и ведущие симптомы, врач подбирает лекарственную форму. Могут использоваться свечи, мази, инъекции, а также таблетированные препараты.
В целях купирования боли назначаются системные анальгетические средства и местные обезболивающиев. Известны такие препараты, как анальгин, кетонал, релиф-адванс и другие.
Тромбоз узлов, обусловленный прогрессией геморроя лечат назначением местных антикоагулянтов и препаратов, оказывающих воздействие на тонус венозных сосудов (флеботоников). К этим группам относят: гепариновую мазь, флебодию, детралекс.
Если тромбоз протекает с явлениями воспалительной реакции используются комбинированные лекарственные формы (релиф, ауробин).
При интенсивных кровотечениях назначение врача включает местные гемостатики и препараты системного действия (гемостатическая губка, этамзилат и др.)

Сегодня большинство специалистов склоняется к лечению малоинвазивными методами, которые отличаются быстрым периодом восстановления и отсутствием осложнений.
К малоинвазивным методикам относятся: лигирование узлов латексными кольцами, склерозирование геморроидальных узлов (в том числе с помощью ультразвуковой кавитации), их дезартеризация с помощью допплерографии, инфракрасная коагуляция, лазерная вапоризация.

Данный метод применим на начальных стадиях геморроя, когда заболевание проявляется в основном кровянистыми выделениями из анального отверстия. Но методику иногда используют и на 2-й – 4-й стадии геморроя как дополнение к основному виду терапии.
Суть процедуры: в геморроидальные узлы с помощью аноскопа и шприца вводят специальный склерозирующий препарат (Фибровейн или Этоксисклерол 3%), который воздействует на сосуды таким образом, что в них происходит асептическое воспаление, они склеиваются и впоследствии их замещает соединительная ткань. В результате сосуды полностью заживляются, кровотечение прекращается, происходит значительное уменьшение геморроидального узла в размерах. При необходимости процедуру можно назначить повторно.

Это наиболее популярная малоинвазивная методика лечения геморроя. Показана пациентам с выпадением геморроидальных узлов. Подходит больным с более поздней стадией заболевания, процедура эффективна и длительное восстановление не потребуется. Является методом выбора у тех, кому противопоказано оперативное вмешательство в связи с сопутствующей патологией._[8]
Суть метода: на ножку геморроидального узла надевается латексное кольцо, кровоток в узле прекращается. Узел отмирает и выходит вместе с кольцом при дефекации — происходит это на 2–3 день после манипуляции. В зависимости от стадии заболевания и величины узла может быть наложено 3 и более колец для достижения наибольшего эффекта. Промежуток между процедурами 1–2 недели, в зависимости от самочувствия пациента. Процедура безболезненна, может вызывать дискомфорт, чувство ложного позыва в туалет. Ощущения могут быть от 15 минут до нескольких часов — купируются самостоятельно либо после приема обезболивающих препаратов.
Кольца изготовлены из экологически чистого каучука, который абсолютно безвреден. Он эластичен, гипоаллергенен.

Применяется при лечении геморроя с кровотечениями. Как отдельная методика малоэффективна, в условиях нашей клиники доктора ее используют при подкравливании площадок после лигирования и других малоинвазивных методик, во время беременности, с целью остановки кровотечения.
Для инфракрасной фотокоагуляции применяется фотокоагулятор со специальным наконечником. Его подводят к источнику кровотечения и, нажимая на кнопку, производят «сваривание» сосудов. Длительность проведения процедуры зависит от размеров кровоточащего участка. В среднем коагулирование длится до 3 секунд. Ранки заживают за 1–2 недели.

Метод лечения геморроя, который отличается инновационностью, эффективностью, безболезненностью и не занимает много времени. Для выполнения процедуры необходимо оборудование с допплеровским датчиком (HAL-RAR или Ангио-1), с помощью которого обнаруживаются артерии, которые питают геморроидальные узлы. Каждую обнаруженную артерию прошивают специальной рассасывающейся ниткой и перевязывают. Одна процедура позволяет перевязать от 4-х до 8-ми артерий. При 3-й–4-й стадии геморроя выполняется второй этап операции — мукопексия или лифтинг: фиксация выпадающих геморроидальных узлов дополнительными обвивными швами. Все нитки после операции рассасываются через 1–3 месяца. Методика проводится под любым видом анестезии, чаще местной или регионарной.
Дезартеризация возможна на любой из стадий развития болезни, но более эффективна на 1–2 стадии заболевания

Этот метод комбинирует ультразвуковую кавитацию и склерозирование геморроидального узла. Склерозирующее вещество под воздействием ультразвука поступает в воспалённый геморроидальный узел с более высокой скоростью, значительно усиливая эффект от проводимой процедуры и приближая её к традиционной операции. Ультразвуковое воздействие на повреждённый узел происходит с использованием аппаратов «Проксон» или «Склеросон».
Минусы: высокий риск кровотечения после манипуляции.

При этой бескровной процедуре происходит тепловое воздействие лазера и безболезненно удаляются внутренние и внешние геморроидальные узлы. Процедура проводится при помощи луча лазера, ювелирно вырезающего и прижигающего ткани.
Лазер способен избавить от геморроя на любой стадии заболевания, удаляя и наружные, и внутренние узлы, независимо от глубины их расположения. Лазерную вапоризацию можно делать даже при наличии тромбоза геморроидальных узлов. Врач с помощью лазера проводит выжигание внутреннего узла изнутри, и на его месте образуется соединительная ткань. Наружные узлы сфокусированным лазерным лучом отсекаются. Поскольку под действием лазера происходит спаивание кровеносных сосудов, процедура проходит без кровотечения.
Это самая эффективная и безопасная процедура, при которой не бывает рецидивов и осложнений.
Оперативное лечение
Геморроидэктомия — это самый старый и травматичный метод удаления геморроя (проводится с 1937 г.), при котором иссекают геморроидальные узлы (геморроидэктомия по Миллигану-Моргану). В муниципальных клиниках она до сих пор стоит на первом месте.
Такое хирургическое вмешательство имеет и значительные недостатки:

• длительность подготовки и самой операции;
• использование анестезии;
• сильная кровопотеря;
• высокая травматичность;
• осложнения в виде недержания кала, стриктуры анального канала, кровотечения, расхождение и нагноение швов, формирование свищей
• длительное пребывание на листе нетрудоспособности
• болевой синдром после операции;
• длительная реабилитация;

Но бывают случаи, когда геморроидэктомия является единственным вариантом устранения заболевания. Для ее проведения все же должны быть веские причины и серьезные показания.

В качестве ведущего метода лечения беременных женщин используется консервативная терапия, поскольку изменения в состоянии чаще связаны с физиологическими причинами, к которым относят:

• изменение внутрибрюшного давления в сторону увеличения;
• влияние гормонального фактора;
• большой объем циркулирующей крови в системе мать-плод;
• физическая нагрузка в период родов.

Лечение геморроя до и после родов необходимо проводить под наблюдением специалиста, так как важно учитывать противопоказания к применению лекарственных средств. Некоторые из них способны проникать через гематоэнцефалический барьер и наносить вред плоду.

Длительно существующая хроническая форма геморроя не восприимчива к консервативным средствам лечения. Важно помнить, что симптомы этого заболевания могут встречаться и при смертельно опасном раке прямой кишки, поэтому не следует откладывать свой визит к врачу.
В дополнении к основному лечению могут использоваться:

• отвары горца почечуйного, а также примочки на основе заваренных листьев земляники, календулы и ромашки;
• замороженный отвар лечебных трав, либо кубики льда, обернутые в марлю, можно прикладывать к узлам. Это поможет сузить сосуды и уменьшить приток крови к ним;
• микроклизмы, имеющие в составе свекольный сок (50 мл);
• лекарственные средства на основе мази, изготавливаемой из меда, прополиса с добавлением березового дегтя, вазелинового и облепихового масла (по 1 чайной ложке);
• ванночки с корой дуба, цветками ромашки и календулы обладают обезболивающим и противомикробным действием.

Народные средства, используемые в домашней обстановке, имеют непродолжительный эффект и могут применяться лишь в комплексе с лекарственными препаратами, которые рекомендуются лечащим врачом.

Прогноз заболевания благоприятный при условии ранней диагностики и качественного лечения. При правильном этиопатогенетическом подходе с учетом причины, послужившей индуктором болезни, симптомы геморроя могут купироваться на 5-10 лет.
Для предупреждения прогрессии патологического состояния важно проводить профилактику и следовать следующим рекомендациям:

1. Необходимо избегать переедания и минимизировать в рационе острую, жирную пищу, а также исключить спиртные напитки.
2. Профилактика запоров – следующий важный аспект предотвращения геморроя и его осложнений. Лечению запоров способствуют правильный водный режим и соблюдение диеты. В пищу рекомендуется употреблять отруби, морскую капусту, семена льна. Внимание к плотности кишечного содержимого, а также моторике кишечника – основа профилактических мероприятий.
3. Нужно избегать гиподинамии, компенсируя недостаток движения во время рабочего дня прогулками на свежем воздухе, либо утренней гимнастикой.
4. Не забывать проводить гигиену перианальной области после каждого акта дефекации.

В период после родов женщинам полезно проводить комплекс гимнастических упражнений, которые эффективны по отношению к мышцам брюшного пресса, тазового дна, ягодиц.